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Plusieurs préconisations jalonnent le parcours ante et postnatal en contexte épidémique

HAS et sociétés savantes organisent le parcours des femmes enceintes — une catégorie jugée à risque dans le contexte épidémique — avant et après l'accouchement. L'objectif est de réduire au maximum le temps passé à la maternité. Les conditions de prise en charge des femmes atteintes du Covid-19 font l'objet de spécifications.
Le confinement et les réorganisations hospitalières conduisent à une adaptation du suivi des femmes enceintes, classées comme à risque dans le contexte épidémique de la maladie Covid-19. Les hôpitaux pouvant être des clusters de cas Covid-19, il s'agit également de zones à risque de contamination pour les femmes venant d'accoucher. Sur la base de ces constats, la Haute Autorité de santé (HAS) diffuse, depuis le 2 avril, des réponses rapides (voir ci-dessous) sur le parcours des femmes enceintes. Le Collège national des gynécologues obstétriciens de France (CNGOF) et le Syndicat national des gynécologues-obstétriciens de France (Syngof) ont également déjà diffusé des recommandations le 30 mars.

Oscillation entre téléconsultation et présentiel

Pour les femmes enceintes, la HAS préconise de maintenir le suivi autour des trois échographies, en les combinant avec les consultations en présentiel avec la première consultation, celle du 5e mois et celle du 7e/8e mois — ces deux dernières étant regroupées. L'agence met l'accent sur la téléconsultation en ville, désormais ouverte et remboursée, pour les femmes à bas risque obstétrical pour certaines consultations de suivi ainsi que pour les séances de préparation à la naissance et à la parentalité. Elle invite également à réaliser la consultation préanesthésique par téléphone (lire l'encadré ci-dessous) et à maintenir en présentiel la consultation du 9e mois.

Une évaluation préanesthésique à distance

Le Club anesthésie-réanimation obstétricale (Caro) met en lige un site dédié sur la consultation préanesthésique des femmes enceintes. Cette initiative vise à "accompagner au mieux les femmes enceintes en ces temps difficiles et optimiser le temps médical", précise le Caro. Dans le contexte épidémique du Covid-19, les anesthésistes-réanimateurs sont réaffectés dans d'autres services et les femmes enceintes sont considérées comme des patients à risque. Le site a vocation à informer ces derrières à partir de différents documents (fascicule, vidéo) en amont de la consultation. Une aide à la synthèse des éléments de santé importants pour la prise en charge est également proposée. Dans le contexte épidémique, chaque maternité adapte sa réponse pour assurer cette consultation obligatoire avec la télésanté, la consultation par téléphone ou la rencontre à l'arrivée en maternité.

Sortie précoce de maternité

Lors de l'accouchement, la présence d'un accompagnant est permise, sous réserves de "conditions drastiques" selon le CNGOF et le Syngof. Les visites demeurent interdites, y compris pour le conjoint, après la naissance, afin de réduire le risque de contamination des soignants. La sortie de maternité doit également être préparée de manière précoce, note la HAS. Cette sortie intervient si possible 48 heures après la naissance — 96 heures en cas de césarienne — grâce à la mobilisation des professionnels de ville. "Avant toute sortie précoce de la maternité, le nouveau-né est examiné par un pédiatre (soit à 48 heures de vie). Compte tenu du raccourcissement de la durée des séjours en maternité, il est recommandé qu'un nouvel examen du nouveau-né soit réalisé en présentiel entre le 6e et le 10e jour postnatal", avance la HAS.

Le Syngof et le CNGOF mettent en garde contre l'accouchement à domicile, qui n'est pas sans risque. "En cas de problème, les SAMU débordés pourraient ne pas arriver à temps et la réactivité des services d’urgences pour la prise en charge des hémorragies de la délivrance à domicile ne sera pas la même dans la crise sanitaire que nous vivons", préviennent-ils.

Cinq recommandations de l'Académie de médecine

Sur la base des retours d'expérience dans les zones épidémiques, l'Académie nationale de médecine cible, dans un communiqué, cinq recommandations autour de la grossesse et l'accouchement :
  • l'instauration d'une filière Covid-19 dans toutes les maternités ;
  • la poursuite des actes médicaux préconisés, avec l'adaptation nécessaire ;
  • l'approvisionnement des maternités en dispositifs de protection pour les soignants ;
  • le maintien d'un accueil empathique ;
  • le maintien de l'allaitement maternel avec les précautions requises.

Des spécificités en cas d'infection au coronavirus

La HAS comme les gynécologues-obstétriciens mettent l'accent sur des points spécifiques concernant les femmes infectées par le virus Sars-Cov-2. Avant l'accouchement, les urgences obstétricales, en l'absence de réponse du Samu-Centre 15, et la téléconsultation régulière sont les deux points soulignés. Pour le retour à domicile, l'isolement est la règle recommandée, comme en population générale. La HAS précise les conditions de surveillance de la mère et du nouveau-né dans ce contexte. À noter que les Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS, Bas-Rhin) détaillent l'ensemble de ces étapes dans un document sur la prise en charge coordonnée avec les sages-femmes libérales des femmes enceintes dans le cadre du Covid-19.

Les IVG moins accessibles

Le contexte épidémique se traduit également par des difficultés d'accès au droit à l'interruption volontaire de grossesse. En réponse à la demande de la sénatrice Laurence Rossignol (PS, Oise) d'allongement des délais d'accès lors des questions au Gouvernement du 1er avril, Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la Santé, atteste d'une "réduction inquiétante du recours à l'IVG". Il met l'accent sur les IVG médicamenteuses, toujours possibles en ville, avec le recours à la téléconsultation. "J'ai demandé à toutes les équipes des centres IVG et hospitalières de maintenir le recours à l'IVG instrumentale", poursuit-il.

Le ministre n'est pas opposé à l'allongement du délai de la pratique de l'IVG médicamenteuse de sept à neuf semaines en ville. Allongement soumis néanmoins à la question technique de la chaîne du froid du médicament. Dans un communiqué le 3 avril, il annonce la saisie en urgence de la HAS pour émettre un avis sur l'extension du délai de réalisation des IVG médicamenteuses de 7 à 9 semaines d'aménorrhée. "En ce qui concerne les recours tardifs, il existe une cause d'interruption médicale de grossesse pour détresse psychosociale qui permet de déroger aux délais. Une fois le confinement levé, il faudra déterminer, de manière collégiale, si une femme n'ayant pu aller en consultation pour bénéficier d'un avortement dans les conditions classiques du fait du confinement peut relever de cette situation de détresse psychosociale", complète-t-il.

Jérôme Robillard

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