Gestion des risques

Le surdosage d'une patiente du CLCC de Rennes pose la question des interruptions de tâches

L'an dernier, une patiente du Centre Eugène-Marquis à Rennes (Ille-et-Vilaine) a subi un surdosage lors d'un traitement postchirurgical d'une chéloïde par curiethérapie haut débit, recevant en trois séances une dose de 36 Gray (Gy) au lieu des 18 de rigueur. L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 5 novembre de cet événement significatif de radioprotection. C'est le médecin généraliste de la patiente qui a alerté le centre de lutte contre le cancer (CLCC) car, neuf mois après la fin…

Des sites pilotes accèderont bientôt au serveur de rapprochement d'identités de Nouvelle-Aquitaine

Mi-décembre, l'ARS Nouvelle-Aquitaine a mis à disposition une nouvelle version de son référentiel régional de bonne pratique en matière d'identitovigilance. Son respect constituera un prérequis contrôlé en vue d'une connexion au serveur de rapprochement d'identités (SRI), actuellement en cours de mise en place dans la région, informe le réseau régional de vigilance et d'appui (Rreva) sur son site.

Ce sont les attendus en matière de services d'e-santé dans la région qui ont fait émerger en 2016 la…

Le ministère de la Santé publie deux fiches d'information patiente sur l'implant Essure

Plus commercialisé en France depuis septembre 2017, l'implant de stérilisation définitive Essure, produit par Bayer, fait l'objet d'un comité de suivi des femmes porteuses de ce dispositif médical (DM) par le ministère des Solidarités et de la Santé. À l'issue de la dernière réunion de ce comité, deux fiches d'information patiente (à télécharger ci-dessous) ont été mises en ligne le 25 décembre. Elles ont été rédigées en collaboration avec le Collège national des gynécologues et obstétriciens fran…

Toute structure de soins et médico-sociale aura un défibrillateur automatisé d'ici janvier 2022

C'est une obligation : les structures d'accueil pour personnes âgées et pour personnes handicapées ainsi que les établissements de soins devront disposer au plus tard le 1er janvier 2022 d'un défibrillateur automatisé externe, visible et facile d'accès. Mais, au-delà, c'est une stratégie éducative des Français aux gestes qui sauvent qui s'impose.

Mieux suivre la sortie d'hôpital est une action pour limiter les erreurs médicamenteuses en ville

Entre 2013 et 2017, plus de 12 000 erreurs médicamenteuses ont été déclarées en ville (81% sont avérées, 11% sont des risques d'erreurs et 8% des erreurs potentielles), dont 63% ont entraîné un effet indésirable, lui-même considéré comme grave dans 50% des cas. Les deux tiers touchent des populations sensibles, enfants et personnes âgées notamment. Ces données ne sont pas anodines. D'où l'organisation le 28 novembre dernier par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de sant…

Les implants mammaires texturés d'Allergan sont retirés du marché faute de marquage CE

L'organisme notifié GMED n'a pas renouvelé le marquage CE des prothèses mammaires texturées de la marque Allergan. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) annonce ainsi avoir lancé une procédure de rappel des stocks, auprès des établissements de santé, de ces implants qui ne peuvent plus être commercialisés. Ce non-renouvellement, dans l'attente de données complémentaires du fabricant, intervient alors que l'agence du médicament va réunir en février 2019 un comit…

Clara de Bort quitte la réserve sanitaire pour diriger l'ARS Guyane

Arrivé à la mi-juillet 2016 comme directeur général (DG) de l'ARS Guyane, Jacques Cartiaux va laisser sa place le 7 janvier à Clara de Bort, celui-ci ayant fait valoir ses droits à la retraite, comme il l'a précisé à Hospimedia. L'annonce de son successeur a été faite ce 19 décembre en Conseil des ministres par Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé. La nouvelle responsable dirigeait depuis l'hiver 2014 la réserve sanitaire, d'abord au sein de l'Établissement de préparation et de r…

L'uracilémie est préconisée dans la prévention de toxicités sévères de certaines chimiothérapies

L'Institut national du cancer (Inca) et la Haute Autorité de santé (HAS) ont émis de nouvelles recommandations pour prévenir certaines toxicités sévères des chimiothérapies par fluoropyrimidines. Pour détecter en pratique le déficit en enzyme dihydropyrimidine déshydrogénase, qui contribue à l'élimination par l'organisme de ces médicaments anticancéreux, les deux entités préconisent désormais la mesure de l'uracilémie. Une décision qui complète celle de février dernier de l'Agence nationale de s…

Un patient est traité par radiothérapie sur son mauvais sinus au Centre Oscar-Lambret

Le Centre Oscar-Lambret à Lille (Nord) a informé l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) de la survenue, lors du traitement d'un cancer du sinus maxillaire par radiothérapie, d'un événement significatif de radioprotection. Il s'agit d'une erreur de latéralité, classée au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO, celle-ci étant susceptible d'occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction.

Concrètement, l'incident a été provoqué par l'indication erronée du côté à traiter dans la lettre de consultation…

Les rencontres sécurité se veulent mobilisatrices du management au nom de la sécurité des patients

Parmi les préconisations de la Haute Autorité de santé (HAS) en faveur d'une analyse des causes profondes des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS), figure entre autres la promotion des rencontres de sécurité dans les établissements de santé (lire notre article). De quoi s'agit-il ? D'une rencontre et d'échanges sur la sécurité des patients durant une heure environ entre deux équipes : une équipe mixte composée de managers issus de la gouvernance (direction générale et commission…