L'épidémie a confirmé les failles du système tout comme elle a mis en lumière les trésors de résilience du secteur. Innovation, organisation... Après la crise, la mue ? CNSA et ADF répondent aux députés en commençant par les besoins financiers.Six semaines après le confinement des Ehpad, l'Assemblée nationale entame son cycle d'auditions sur l'impact de la crise sanitaire sur le secteur. Ce 22 avril, les interventions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et l'Assemblée des départements de France (ADF) ont permis de placer la réflexion autour des financements d'urgence et des nouvelles formes que pourrait prendre la gouvernance des politiques médico-sociales.

Une enquête pour mesurer les surcoûts

La crise sanitaire liée à l'épidémie de Covid-19 cristallise les enjeux du secteur des Ehpad une fois encore autour des mêmes tropismes : les moyens alloués aux structures pour assurer une prise en charge de qualité. "Le système était fragile", il le sera plus encore après la crise, observe la présidente de la CNSA, Marie-Anne Montchamp. "À n'en pas douter, poursuit-elle, les conséquences de la crise seront tellement structurelles sur les établissements qu'il nous faut envisager des approches budgétaires revisitées. Il est sûr que pendant au moins deux ans, on continuera de vivre sur la question des équilibres sectoriels et financiers, les conséquences de la crise."

Incapable d'imaginer une seconde l'exécutif pouvoir "reprendre le cours normal budgétaire pour les années à venir", la présidente de la caisse rappelle l'importance de l'anticipation. En février dernier, le conseil de la CNSA appelait à la construction de loi de programmation pour le secteur (lire notre article). Aujourd'hui, sa présidente réitère la demande.

Alors que les établissements gèrent encore la crise de front, la question budgétaire se fait d'autant plus pressante que les risques de rupture de trésorerie augmentent. Selon une première enquête préliminaire de la FHF, au bas mot 300 millions d'euros de pertes associées à des sous-activités et des surcoûts sont estimées sur les seuls Ehpad publics. Si une récente instruction vient confirmer plusieurs premières mesures de sécurisation financière des établissements, la construction, une réponse nationale de compensation financière se dessine (lire notre article). "Une enquête va être réalisée pour mesurer les surcoûts", confirme Marie-Anne Montchamp en évoquant un travail d'évaluation sur les besoins de financement liés au Covid dans les établissements.

Qui pour payer le fonds d'urgence ?

Interrogée par la députée Agnès Firmin-Le Bodo (UDI, Seine-Maritime), la présidente de la caisse s'est ainsi dite favorable à la mise en œuvre d'un fonds d'appui spécial Covid-19 aux structures. Ce fonds sera-t-il financé par les conseils départementaux ? "Les moyens des départements ne sont pas extensibles", répond d'emblée Frédéric Bierry, président du conseil départemental du Bas-Rhin et président de la commission des affaires sociales de l'ADF. Et de rappeler au passage la complexité du calcul qui viendrait à être mis en place alors que les collectivités ont engagé des dépenses d'ordre sanitaire pour suppléer au manque, dépenses en temps normal du ressort de l'État.

Plutôt que de s'engager dans une "dérive technoïde" qui consisterait à tracer les surcoûts Covid au sein des administrations, Marie-Anne Montchamp plaide donc pour s'affranchir des carcans. "Il nous apparaît qu'il faut que nous soyons en capacité de déroger aux pratiques budgétaires traditionnelles si nous voulons être au rendez-vous des besoins des établissements sociaux et médico-sociaux", a-t-elle signalé.

La question des primes aux professionnels et contractuels des Ehpad mais également de l'ensemble du secteur médico-social, handicap et aide à domicile compris, compte également dans les réponses urgentes à apporter. "Il nous semblerait tout à fait pertinent et lisible que cela procède d'une décision nationale", reprend quant à elle Marie-Anne Montchamp. Elle plaide à cet égard pour "un geste emblématique" en faisant valoir la solidarité nationale. "Charge ensuite de réaliser les abondements par la contribution des finances locales et territoriales."

Vers de nouvelles organisations pour l'avenir ?

La CNSA comme ADF sont bien décidées à tirer les premiers enseignements de la crise. "Dans cette crise, ce qui est important est l'agilité de la transformation de l'action publique", observe Frédérique Bierry en soulignant l'évolution de la logistique départementale et la "réorganisation globale du fonctionnement du lien avec les Ehpad".

L'organisation future des politiques médico-sociales ? Elle devra passer par la construction "territoire par territoire, d'un véritable service de santé médico-social", poursuit Frédéric Bierry en rappelant que la "force du conseil départemental", c'est la proximité. "Il faut arrêter de parler d'organisation administrative et de compétences mais de service public intégré." À l'inverse, "il faut tenir compte des besoins des habitants et des territoires et, à partir de ça, organiser la réponse publique". Quant aux agences de santé, "il est absolument primordial" qu'elles se pensent "comme des accompagnants", complète Marie-Anne Montchamp. "Il faudra faire bouger nos politiques médico-sociales mais aussi et dans le même temps nos politiques de santé. Demain, il n'y aura pas de réponse en santé publique sans réponse médico-sociale intégrée."