Gestion des risques

Un ensemble de recommandations accompagne la reprise des activités de chirurgie

Plusieurs sociétés savantes et collèges professionnels émettent des recommandations pour accompagner la reprise des opérations chirurgicales, en fonction de l'évaluation individuelle de la balance bénéfice-risque de chaque patient.Alors que la médecine libérale et la FHP appellent, dans un communiqué du 8 mai, à lever les plans blancs de manière sécurisée, pour accompagner les prises en charge des malades non-Covid, les collèges nationaux professionnels (CNP) et sociétés savantes ont déjà émis un panorama de recommandations (voir liens ci-dessous) sur la reprise des opérations chirurgicales, face au risque de perte de chances notamment.

La balance bénéfice-risque comme premier critère

Les différentes instances représentatives de chirurgie s'accordent sur certains points. Il s'agit, tout d'abord, du fait que ces documents sont amenés à évoluer dans le temps et sont à adapter en fonction des réalités locales. Ces dernières concernent autant l'évolution de l'épidémie de la maladie Covid-19 que la disposition de personnel médical et paramédical. Les sociétés savantes et CNP insistent également sur la collégialité de la décision d'opérer un patient, en fonction de la balance bénéfice-risque. "Chaque situation clinique devra faire discuter la balance bénéfice-risque de l'éventuel retard imposé en tenant compte de nombreux paramètres propres au patient et à l'institution : âge, comorbidités, niveau de l'épidémie, ressources humaines et matérielles disponibles", détaille ainsi le comité de cancérologie de l'Association française d’urologie (AFU). À noter que cette balance bénéfice-risque s'ajuste en fonction du statut Covid+ ou Covid-. Pour les patients à risque de forme grave de la maladie Covid-19, la balance est également définie avec ces critères supplémentaires.

Des graduations différentes entre spécialités

Chaque spécialité chirurgicale détaille des niveaux de gradations pour encadrer le maintien ou le report de chirurgie. En matière de chirurgie orthopédique et traumatologique, cela prend la forme d'un arbre décisionnel. Pour la chirurgie pédiatrique et de l'adolescent, les différents types d'opération font l'objet d'une typologie selon trois niveaux (urgent, semi-urgent, non urgent) pour lesquels correspondent des délais d'intervention. Le CNP de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie définit également des niveaux pour accompagner les opérations, en fonction de la balance bénéfice-risque. Quant à la Société française de chirurgie de la main, elle dresse une liste des indications d'opérations.

Les durées les plus courtes privilégiées

De manière globale, l'information, notamment sur l'existence de circuits Covid+ et Covid- dans l'établissement, et le recueil du consentement éclairé du patient concerné demeurent indispensables. Il en va de même pour la traçabilité de la décision dans le dossier patient. Enfin, les différentes spécialités insistent sur le fait de privilégier les anesthésies locales, pour préserver les ressources en tension et éviter de solliciter les services de réanimation, ainsi que les hospitalisations de courte durée, notamment en ambulatoire.

Les différentes recommandations tracent également des parcours de prise en charge. Il commence par une consultation, de préférence à distance pour prévenir les transmissions du virus Sars-Cov-2. Ce premier contact permet également de questionner le patient sur d'éventuels symptômes associés à la maladie Covid-19. L'entrée du patient dans l'établissement se fait ensuite dans un circuit spécifique et sécurisé, au début duquel les recommandations sont affichées. Enfin, la sortie se fait dans un circuit fléché. Du côté de l'organisation des services, ces recommandations se traduisent par le maintien des mesures barrières entre les patients, les professionnels de santé et les secrétaires. Les horaires de consultation sont adaptées afin d'éviter des regroupements dans les salles d'attente. Quant à la répartition des salles d'opération, concertée entre spécialités, elle doit également prendre en compte la présence d'un secteur de réanimation indemne de Covid-19 pour les chirurgies lourdes.

Aucune recommandation nationale en neurochirugie

La Société française et le CNP de neurochirurgie s'accordent pour ne pas donner de recommandations nationales sur la reprogrammation des patients afin d'éviter toute confusion. "Nous considérons que les modalités actuelles d'exercice sur les territoires sont extrêmement hétérogènes, et que les discussions locales avec les différents interlocuteurs (ARS, directions des établissements, comités de lutte contre les infections nosocomiales, anesthésistes-réanimateurs et collègues des autres disciplines…) et les interactions avec la médecine de ville ne peuvent pas être généralisées d'une région à l'autre, voire d'un établissement à l'autre dans la même région", avancent-ils dans une communication commune.

Ils renvoient ainsi à l'organisation interne de chaque établissement et conseillent de reprendre les activités en fonction de l'impact fonctionnel des opérations déprogrammées, avec une discussion multidisciplinaire au cas par cas. Les deux instances insistent également sur la traçabilité des décisions et estiment que le risque juridique est écarté en cas d'application des recommandations d'hygiène hospitalière.

Jérôme Robillard

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